Gesetzliche Krankenversicherung - GKV -

Maßgeschneiderter Versicherungsschutz für Beihilfeberechtigte...

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Allgemeines zur Gesetzlichen Krankenversicherung

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV)

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist der älteste Zweig der Sozialversicherung und im Sozialgesetzbuch (SGB V) geregelt. Die GKV sichert Versicherte und deren Familien im Krankheitsfall ab und kommt für die notwendige medizinische Hilfe auf. Sie zahlt ein Krankengeld, wenn der Arbeitgeber Lohn oder Gehalt während einer Arbeitsunfähigkeit nicht weiterbezahlt. Ausgenommen sind Leistungen nach einem Arbeitsunfall oder als Folge einer Berufskrankheit. Diese Fälle sind über die gesetzliche Unfallversicherung (jetzt SGB VII) abgesichert.            

Die Leistungen der GKV müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen nicht das Maß des Notwendigen überschreiten. Sie umfassen beispielsweise Maßnahmen zur Förderung der Gesundheit, zur Verhütung und zur Früherkennung von Krankheiten, ärztliche und zahnärztliche Leistungen, Versorgung mit Arznei-, Verband- und Hilfsmitteln, Heilbehandlung (z. B. Massagen, Bestrahlungen), Krankenhausbehandlung, häusliche Krankenpflege, Haushaltshilfe, Rehabilitationsmaßnahmen, Fahrkostenersatz und Krankengeld. 

Die GKV erbringt im Wesentlichen Sach- und Dienstleistungen. Der Versicherte und seine mitversicherten Familienangehörigen erhalten die Leistungen der Krankenkasse ohne eigenen Geldeinsatz, also auf Kosten der Krankenkasse. Vom Sachleistungsprinzip gibt es einige Ausnahmen, beispielsweise bei Heilkuren sowie in Form der vom Versicherten bei bestimmten Leistungen zu erbringenden Zuzahlungen. Freiwillige Mitglieder können anstelle der Sach- und Dienstleistungen Kostenerstattung wählen.

Nehmen Versicherte Leistungen ihrer Krankenkasse in Anspruch, haben sie in bestimmten Fällen einen Eigenanteil zu tragen, d.h., Zuzahlungen zu leisten. Außerdem gibt es für einige Leistungen Festbeträge, d.h., die Krankenkasse leistet nur bis zu einem bestimmten Betrag.

Versicherungsbeitrag

Die Höhe des Beitrages richtet sich nach dem Einkommen aus dem versicherten Beschäftigungsverhältnis und dem Beitragssatz der jeweiligen Krankenkasse. Versicherungspflichtige und freiwillig Versicherte zahlen (unter Berücksichtigung des Arbeitgeberanteils) die Hälfte des Beitrages. Freiwillige Mitglieder, die nicht in einem Beschäftigungsverhältnis stehen, zahlen den Beitrag nach ihren wirtschaftlichen Verhältnissen.

Tipp: Voller Beitrag auf Versorgungsbezüge

Mit der Gesundheitsreform nach dem Gesundheitsmodernisierungsgesetz ist die Regelung des § 240 Abs. 3a SGB V ohne Übergangsregelung gestrichen worden. GKV-Mitglieder mit Versorgungsbezügen müssen seit 1. 1. 2004 den vollen KV-Beitrag auf die Bezüge zahlen.

Hinweise:

- Änderungen im Gesundheitswesen ab 1. 1. 2005

- Arzneimittel und Festbeträge

- Hilfsmittel – Festbeträge

- Zuzahlung bei Hilfsmitteln

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Zahnersatz

Der Bundestag hat am 1. 10. 2004 der Neuregelung des Zahnersatzes zugestimmt Mit der Neuregelung bleibt der Zahnersatz im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung mit dem gleichen Leistungsanspruch wie bisher. Die bisher angedachte Zahnpauschale wird durch einen prozentualen einkommensabhängigen Beitragssatz ersetzt. Dieser wird mit dem für die Finanzierung des Krankengeldes vorgesehenen zusätzlichen Beitragssatz von 0,5 Prozent zu einem einheitlichen zusätzlichen Beitragssatz von 0,9 Prozent zusammengezogen. Dieser wird zum 1. 7. 2005 in Kraft treten. Im Gegenzug sind die Krankenkassen verpflichtet, den allgemeinen Beitragssatz um 0,9 Prozent zu senken.

Krankengeld

Ab 1. 7. 2005 müssen gesetzlich versicherte Arbeitnehmer das Krankengeld allein finanzieren – die Arbeitgeber beteiligen sich dann nicht mehr. Ursprünglich sollte die Neuregelung erst zum 1. 1. 2006 in Kraft treten. Mit Gesetz vom 1. 10. 2004 wurden die Neuregelungen zum Zahnersatz und zum Krankengeld mit Wirkung zum 1. 7. 2005 zusammengelegt (siehe oben bei Zahnersatz). An der Leistung selbst ändert sich nichts. Die gesetzlichen Krankenkassen zahlen Krankengeld, wenn die Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber endet.

Von der Praxisgebühr befreit

Vorsorge- und Früherkennungsmaßnahmen sind von der Praxisgebühr befreit. Hierzu gehören

  • Vorsorgeuntersuchungen während der Schwangerschaft,
  • Krebsfrüherkennungsuntersuchungen für Frauen ab dem 20. Lebensjahr Genitaluntersuchung, ab dem 30. Lebensjahr zusätzlich Brust- und Haut- sowie ab dem 45. Lebensjahr zusätzlich Dickdarm- und Rektumuntersuchung. Bei Männern ab 50. Lebensjahr Untersuchung des Dickdarms, der Prostata, des äußeren Genitals und der Haut, Darmspiegelung ab dem 56. Lebensjahr.
  • Gesundheits-Check ab dem 35. Lebensjahr alle zwei Jahre für gesetzlich Krankenversicherte. Schwerpunkte sind die Früherkennung von Herz-, Kreislauf- und Nierenerkrankungen sowie der Zuckerkrankheit.
  • Schutzimpfungen, insbesondere gegen Kinderlähmung, Diphtherie, Tetanus, Mumps, Masern, Röteln, Keuchhusten, Influenza, Hirnhauterreger (keine Reiseprophylaxe).
  • Jährlich zwei Vorsorgeuntersuchungen beim Zahnarzt.

Tipp: Doppelte Praxisgebühr für gesetzlich versicherte Beamte rechtmäßig

Zahlreiche Beamte müssen die Praxisgebühr praktisch doppelt bezahlen. Das Verwaltungsgericht (VG) Saarlouis wies die Klage eines Bundesbeamten gegen die Kürzung seiner Beihilfe um die Praxisgebühr zurück, obwohl er als freiwilliges Mitglied in einer gesetzlichen Krankenversicherung bei Arztbesuchen pro Quartal bereits zehn Euro bezahlen muss.

Der Beamte hatte gegen die Kürzung seiner Beihilfe um zehn Euro nach einer Zahnarztbehandlung geklagt. Dabei hatte der Kläger argumentiert, gegenüber seinen privat versicherten Kollegen, die keine Praxisgebühr bezahlen müssen, benachteiligt zu sein.

Das VG erklärte dagegen, die Kostendämpfungspauschale genannte Beihilfen-Kürzung von maximal 40,00 Euro pro Jahr belaste für sich gesehen die Beamten nicht übermäßig und sei damit zumutbar. Insoweit bestünden keine tief greifenden Bedenken gegen die Kürzungsregelung. Gleichzeitig stellte das VG klar, dass das Beihilfesystem und die private Versicherung nicht lückenlos aufeinander abgestimmt werden müssten. Das beamtenrechtliche Alimentationsprinzip verbiete lediglich, dem Beamten Risiken aufzubürden, deren wirtschaftliche Auswirkungen unüberschaubar seien. Im vorliegenden Fall sei aber eine Beeinträchtigung einer „amtsangemessenen Lebensführung" durch die Praxisgebühr nicht zu befürchten.

(VG Saarlouis, Urteil vom 21. 1. 2005 – Az.: 3 K 174/04 –)


Chronisch Kranke

Die beschlossenen Richtlinien für chronisch Kranke, so genannte Chroniker-Regelung, sehen unter anderem vor:
- als schwerwiegend chronisch krank gilt, wer sich in ärztlicher Dauerbehandlung befindet (nachgewiesen durch einen Arztbesuch wegen derselben Krankheit pro Quartal wenigstens ein Jahr lang) und außerdem eines der folgenden Kriterien erfüllt:
- Es liegt eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3 nach dem zweiten Kapitel SGB XI vor.
- Es liegt ein Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60 nach den Maßstäben § 30 BVG oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60 Prozent nach § 56 Abs. 2 SGB VII vor.
- Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln) erforderlich, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die aufgrund der Krankheit nach Satz 1 (wer sich in ärztlicher Dauerbehandlung befindet nachgewiesen durch einen Arztbesuch wegen derselben Krankheit pro Quartal wenigstens ein Jahr lang) verursachten Gesundheitsstörung zu erwarten ist.

Inhalt der Krankentransportrichtlinien ist, dass Fahrten zur ambulanten Behandlung für Versicherte verordnet und genehmigt werden, die einen Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen „aG" (außergewöhnliche Gehbehinderung), „Bl" (blind) oder H (hilflos) haben, oder die die Pflegestufe 2 oder 3 nachweisen können.

Der Patient leidet an einer Grunderkrankung, die eine bestimmte Therapie erfordert, die häufig und über einen längeren Zeitraum erfolgen muss. Die Behandlung oder der zu dieser Behandlung führende Krankheitsverlauf beeinträchtigen den Patienten in einer Weise, dass eine Beförderung zur Vermeidung von Schaden an Leib und Leben unerlässlich ist. Fahrten zur ambulanten Dialyse, onkologischen Strahlentherapie oder onkologischen Chemotherapie können als Ausnahmefall weiterhin verordnet werden. Die Krankenkassen genehmigen auf ärztliche Verordnung Fahrten zur ambulanten Behandlung von Versicherten in vergleichbaren Fällen auch ohne amtlichen Nachweis. Die Richtlinien sollen auch in Zukunft einer regelmäßigen Überprüfung unterzogen werden, um gegebenenfalls erkennbaren Fehlentwicklungen entgegenzuwirken oder veränderte Rahmenbedingungen zu berücksichtigen. Die Auswirkungen der Richtlinien sollen zum 31. Dezember 2004 überprüft werden.

TIPP: Unbürokratischer Zuzahlungsnachweis für chronisch Kranke

Schwerwiegend chronisch Kranke ohne Aussicht auf eine Verbesserung ihrer Krankheit müssen seit dem 1. 1. 2005 nicht mehr jährlich einen ärztlichen Nachweis über das Vorliegen einer schwerwiegenden chronischen Krankheit vorlegen. Dies gilt insbesondere für Pflegebedürftige der Stufen 2 und 3. Das Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung will damit die Chroniker-Regelung entbürokratisieren und Pflegebedürftige und ihre Familien entlasten. In Zweifelsfällen können die Krankenkassen aber auch weiterhin einen neuen Nachweis über eine chronische Erkrankung verlangen. 

Chronisch kranke Versicherte, die in ärztlicher Dauerbehandlung sind, werden bei der Ermittlung der Belastungsgrenze besonders behandelt. Sie müssen nur ein Prozent ihrer jährlichen Bruttoeinnahmen an Zuzahlungen leisten. Für nicht chronisch kranke Menschen gilt dagegen eine Belastungsgrenze von zwei Prozent.

Als schwerwiegend chronisch krank gilt, wer mindestens einen Arztbesuch pro Quartal wegen derselben Krankheit mindestens ein Jahr lang nachweisen kann. Darüber hinaus muss entweder eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3 oder ein Grad der Behinderung beziehungsweise eine Minderung der Erwerbsfähigkeit von mindestens 60 Prozent vorliegen.

Eine chronische Erkrankung liegt außerdem bei denjenigen Patienten vor, die eine kontinuierliche Versorgung benötigen, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Krankheit, eine Verminderung der Lebensqualität oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten ist. Beispiele für eine solche chronische Erkrankung sind Diabetes mellitus, Asthma, chronisch obstruktive Atemwegserkrankungen sowie koronare Herzkrankheit.

Quelle: Pressemitteilung des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung vom 8. 2. 2005

Versicherungspflicht

In der gesetzlichen Krankenversicherung unterscheidet man

- versicherungspflichtige,
- versicherungsfreie,
- von der Versicherungspflicht befreite,
- freiwillig und
- als Familienmitglieder versicherte Mitglieder.

TIPP. Einheitliche Einkommensgrenzen in Ost und West
Versicherungspflichtig sind alle Arbeiter und Angestellten mit einem monatlichen Einkommen unterhalb von 3.900 Euro/jährlich 46.800 Euro (Stand 2005). In den alten und neuen Bundesländern gilt eine einheitliche Einkommensgrenze.

Arbeitnehmer sind pflichtversichert, wenn der regelmäßige Brutto-Arbeitsverdienst eine bestimmte Höchstgrenze pro Jahr nicht übersteigt. Seit 2003 gilt zusätzlich eine neue, zweite Versicherungspflichtgrenze – und zwar für diejenigen Beschäftigten, die am 31. 12. 2002 privat krankenversichert sind bzw. waren. Aus Gründen des Bestands- und Vertragsschutzes gilt für Beschäftigte, die am 31. 12. 2002 wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze krankenversicherungsfrei und privat krankenversichert waren eine Grenze i. H. v. 41.890 Euro (2004). Beschäftigte, die zwar vor oder nach dem 31. 12. 2002 privat krankenversichert waren oder sind, aber nicht an diesem Stichtag selbst, fallen unter die Versicherungspflichtgrenze, die für gesetzlich krankenversicherte Arbeitnehmer gilt. Ebenfalls pflichtversichert sind beispielsweise Studenten der staatlichen und staatlich anerkannten Hochschulen, Praktikanten oder Auszubildende des zweiten Bildungsweges, Behinderte, die in einer staatlich anerkannten Werkstätte beschäftigt sind oder an berufsfördernden Maßnahmen teilnehmen, Arbeitslose, wenn sie Leistungen der Bundesanstalt für Arbeit erhalten.

Seit 1. Januar 1996 können in der GKV auch pflichtversicherte Arbeiter und Angestellte ihre Krankenkasse – Allgemeine Ortskrankenkasse, Betriebs- oder Innungskrankenkasse bzw. Ersatzkasse – frei wählen und/oder wechseln.

Zum Kreis der versicherungsfreien Personen zählen

  • Beamtinnen und Beamte,
  • Richterinnen und Richter,
  • Berufssoldaten,
  • Soldaten auf Zeit
  • und Versorgungsempfänger.

Diese Personen haben einen Anspruch auf Beihilfe im Krankheitsfall, nach den jeweils geltenden beamtenrechtlichen Vorschriften. Für bestimmte Beamtengruppen gelten besondere Regelungen, beispielsweise für eine Reihe von Polizeivollzugsbeamten die Heilfürsorge.

Beamtinnen und Beamte haben unabhängig davon jedoch auch die Möglichkeit, sich in der gesetzlichen Krankenversicherung zu versichern. Sie würden dann als freiwilliges Mitglied gelten. Dies geht aber nur, wenn bestimmte Vorversicherungszeiten und Fristen eingehalten sind, anderenfalls ist eine Mitgliedschaft in der GKV ausgeschlossen.

TIPP: Gesetzlich oder privat versichert?

Bei der Entscheidung für oder gegen eine freiwillige Mitgliedschaft in einer gesetzlichen Krankenversicherung bzw. für oder gegen eine Versicherung in den privaten Kassen sollte die eigene Lebensplanung und Einkommenssituation berücksichtigt werden. Zu Beginn des Beamtenverhältnisses meist als junge Beamtin oder junger Beamter oder bei Verbeamtung nach einer versicherungspflichtigen Beschäftigung ist die Versicherung in der privaten Kasse relativ günstig zu haben, mit zunehmendem Alter, bei Familienzuwachs und geringeren (Familien-)Einkommen sollte gerechnet werden. In der privaten Versicherung ist für jedes Mitglied ein eigener Beitrag zu entrichten – für Kinder genauso wie für Ehegatten und Lebenspartner. In der gesetzlichen Krankenversicherung sind für die Familienversicherung für Kinder und nicht oder nur gering verdienenden Ehegatten/Lebenspartner keine zusätzlichen Beiträge zu entrichten. Im Alter kommt es wieder auf das Einkommen an. Vor- und Nachteile haben im Übrigen beide Systeme.

Die Familienversicherung von Kindern ist ausgeschlossen, wenn alle folgenden drei Bedingungen insgesamt erfüllt sind:
- Ein Ehepartner ist Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse und
- der andere Ehepartner gehört keiner gesetzlichen Krankenkasse an, weil er/sie entweder privat oder gar nicht krankenversichert ist und
- dieser andere Ehepartner erzielt ein Einkommen, das regelmäßig einen bestimmten monatlichen Grenzbetrag überschreitet (sog. Jahresarbeitsentgeltgrenze) und
- dieses Einkommen ist auch regelmäßig höher als das des Mitglieds.

Die Familienversicherung für den Ehegatten während der gesetzlichen Mutterschutzfristen sowie während der Elternzeit besteht nur, wenn er zuvor auch gesetzlich krankenversichert war.

Diese Übersicht gibt anhand von Beispielen einen Überblick darüber, bei wem Angehörige familienversichert sein können (PDF einfügen).

Tabelle / Seite 8:

1 A und B sind Ehegatten bzw. Lebenspartner
2 JAG= Jahresarbeitsentgeltgrenze
3 PKV= private Krankenversicherung
4 GKV= gesetzliche Krankenversicherung

(Tabellenende)

TIPP: Ausschluss der Mitversicherung von Kindern bei Verheirateten

§ 10 Abs. 3 SGB V schließt Kinder miteinander verheirateter Eltern von der beitragsfreien Familienversicherung aus, wenn das Gesamteinkommen des Elternteils, der nicht Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse ist, höher ist als das des Mitglieds und bestimmte, im Gesetz festgelegte Einkommensgrenzen übersteigt. Das Bundesverfassungsgericht hat entschieden, dass § 10 Abs. 3 SGBV mit dem Grundrecht auf Ehe und Familie (Art. 6 Abs. 1 GG) und dem Gleichheitssatz (Art. 3 Abs. 1 GG) vereinbar ist. Zum einen kann der Gesetzgeber bei der Bestimmung des von der beitragsfreien Mitversicherung begünstigten Personenkreises auf die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit der Eltern abstellen, zum anderen ist eine punktuelle gesetzliche Benachteiligung Verheirateter gegenüber Nichtverheirateten hinzunehmen, wenn bei einer Gesamtbetrachtung der Regelungen über die Familienversicherung Eheleute nicht schlechter gestellt sind als Partner einer nichtehelichen Lebensgemeinschaft. Nach Ansicht des Gerichts bewirkt die Regelung im Ganzen betrachtet keine Schlechterstellung der Eheleute.

Auszug aus dem Urteil des BVerfG vom 12. Februar 2003 – Az. 1 BvR 624/01

Rechtsanspruch auf Beihilfe

Auf die Beihilfe besteht ein Rechtsanspruch. Der Anspruch kann nicht abgetreten, verpfändet oder gepfändet werden; er ist nicht vererblich; jedoch ist die Pfändung durch einen Forderungsgläubiger bezüglich des für seine Forderung zustehenden und noch nicht ausgezahlten Betrages einer Beihilfe zulässig.

Der Gesetzgeber hat die Systeme der GKV einerseits und der Beihilfe andererseits konsequent voneinander abgegrenzt. Beamtinnen und Beamte können sich in der GKV freiwillig versichern, allerdings nur unter engen Voraussetzungen eine in der GKV bestehende Versicherung fortsetzen. Ob eine freiwillige Mitgliedschaft sinnvoll ist, muss im Einzelfall entschieden werden, zumal die Beiträge (ohne Zuschuss des Arbeitgebers) voll zu tragen sind und gewährte Sach- und Dienstleistungen der GKV unmittelbare Auswirkungen auf die Beihilfegewährung haben.

Leistungen der GKV und solche aus Ansprüchen auf Heilfürsorge, Krankenhilfe, Geldleistungen oder Kostenerstattung aufgrund von Rechtsvorschriften oder arbeitsvertraglichen Vereinbarungen werden voll von den beihilfefähigen Aufwendungen abgezogen. Beihilfefähig ist ggf. der verbleibende Restbetrag. Werden Sach- oder Dienstleistungen gewährt, entfällt die Beihilfe.

Die Beihilfevorschriften gelten sinngemäß auch für die in einem öffentlich-rechtlichen Amtsverhältnis zum Bund stehenden Personen, soweit sie keine Ansprüche nach § 27 Abgeordnetengesetz (AbgG) haben.

TIPP: Beamtinnen und Beamte brauchen Private Krankenversicherung

Wechsel aus der gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung

Die Wartezeiten werden erlassen, wenn man lückenlos aus der bestehenden Krankenversicherung übergeht und dabei mindestens die drei bzw. acht Monate versichert war. In den allermeisten Fällen sind sie daher ohne Bedeutung. Der Nachweis der entsprechenden Vorversicherung muss erbracht werden. Er kann sich ggf. auch auf mehrere Versicherer erstrecken, falls man kürzlich die Kasse gewechselt hat.

Speziell bei Selbstständigen kommt es vor, dass man schon aus der Kasse ausgeschieden ist. Man kann den Beginn dann rückwirkend so legen, dass der lückenlose Anschluss entsteht. Für diesen Zweck ist es zulässig, den Beginn bis zu zwei Monate zurückzulegen. Damit entfallen die Wartezeiten natürlich. Es ist der volle Beitrag nachzuzahlen. (Dies bedeutet jedoch nicht, dass man rückwirkend noch Rechnungen aus dieser Zeit erstattet bekommt!)


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